معرفی و مقایسه کاربردهای انواع ماسک های NIV

چکیده

ماسک های NIV یک درمان موثر برای بخش قابل توجهی از بیماران مبتلا به نارسایی حاد تنفسی است. موفقیت تهویه غیرتهاجمی به عوامل مختلفی بستگی دارد که یکی از مهمترین آنها انتخاب رابط مناسب است. انتخاب رابط و کاربرد آن در بیماران مبتلا به نارسایی حاد تنفسی یک چالش قابل توجه برای هر تیم درمانی است. در این مقاله انواع مختلف رابط‌هایی را که می‌توان در بیماران مبتلا به نارسایی حاد تنفسی مورد استفاده قرار داد، تفاوت‌های بین ماسک‌های بینی، دهانی ، کل صورت و هلمت و همچنین تأثیر نوع رابط بر باز بودن راه هوایی فوقانی ، اتصال ماسک، مشکلات مربوط به رابط، و رابطه بین نوع ونتیلاتور و انتخاب رابط مورد بررسی قرار میگیرد.

معرفی

تهویه غیرتهاجمی (NIV) یک روش درمانی اصلی در بیماران مبتلا به نارسایی حاد تنفسی (ARF) و همچنین نارسایی مزمن تنفسی و اختلال تنفس در خواب است. علیرغم پیشرفت های قابل توجه در فناوری NIV و تجربه کارکنان پزشکی، میزان شکست NIV در شرایط حاد همچنان بالا است و بین 18٪ تا 40٪ است. موفقیت درمان NIV به علت اصلی ARF، همکاری بیمار و تجربه کارکنان بستگی دارد.

با این وجود، موفقیت درمان تا حد زیادی به انتخاب ماسک مناسب بستگی دارد. نشان داده شده است که عدم موفقیتmask-delivered NIV باعث افزایش مرگ و میر در بیمارستان می شود. این مقاله انواع مختلفی از ماسک‌هایی را که می‌توان در بیماران مبتلا به ARF استفاده کرد و تفاوت‌های بین ماسک‌های بینی، دهانی و کل صورت و کلاه مورد بحث قرار می‌دهد. همچنین تأثیر نوع رابط بر باز بودن راه هوایی فوقانی، اتصال ماسک، مشکلات مربوط به رابط، و رابطه بین نوع ونتیلاتور و انتخاب رابط را مورد بحث قرار می‌دهد.

شرح موضوع

انواع رابط برای ماسک های NIV

6 نوع رابط وجود دارد که می توان در طول NIV تراپی در شرایط حاد استفاده کرد. انتخاب رابط مناسب برای بیماران مبتلا به ARF مستلزم در نظر گرفتن ترجیحات و تحمل بیمار است و تعیین اندازه و تناسب صحیح برای تهویه موفق ضروری است.

اگرچه رابط‌ها از مواد مختلفی ساخته می‌شوند، اما متداول‌ترین ماده مورد استفاده سیلیکون است، اگرچه ماسک‌های ژل از برخی تولیدکنندگان نیز موجود است. مزیت ماسک های ژل این است که با خطوط صورت سازگار می شوند. در دسترس بودن چندین نوع رابط، انتخاب رابط مناسب برای بیماران مبتلا به ARF را به یک چالش مهم تبدیل می کند.

در بیماران مبتلا به ARF از حمایت غیرتهاجمی به شکل CPAP، فشار مثبت دو سطحی راه هوایی، یا سایر حالت‌های تهویه با فشار و حجم محدود استفاده می‌شود. با این حال، صرف نظر از حالت، یک رابط مناسب برای همه اشکال NIV ضروری است.

تصویر 1 : نمونه هایی از رابط های مختلف که می توانند در طول تهویه غیرتهاجمی استفاده شوند. A : ماسک نازال. B: ماسک اورونازال. C : ماسک نازال پیلو. D : ماسک اورال. E : ماسک فول فیس. F : ماسک هلمت

ماسک نازال

این ماسک فقط بینی را می پوشاند و روی لب بالایی، کناره های بینی و پل بینی قرار می گیرد.(مطابق تصویر 1-A )

ماسک اورونازال  : به عنوان ماسک صورت نیز نامیده می شود

این ماسک بینی و دهان را می پوشاند و روی چانه، کناره های بینی و دهان و پل بینی قرار می گیرد. ( تصویر 1-B )

ماسک نازال پیلو

این ماسک روی لبه سوراخ های بینی قرار می گیرد. این نوع ماسک معمولاً برای افرادی توصیه می‌شود که ماسک‌های بینی یا دهانی برایشان آزاردهنده است یا دچار شکستگی پوست روی پل بینی می‌شوند. ماسک نازال پیلو عمدتاً در بیماران پایدار با اختلال تنفس در خواب استفاده می شود. ( تصویر 1-C )

ماسک اورال

این ماسک در داخل دهان و بین دندان ها و لب ها قرار می گیرد و دارای راهنمای زبان برای جلوگیری از انسداد زبان در راه هوایی است. این نوع ماسک معمولا رایج نیست . ( تصویر 1-D)

ماسک فول فیس

این ماسک تمام صورت را می پوشاند و عمدتاً در بیماران مبتلا به ARF استفاده می شود. (تصویر 1-E)

ماسک هلمت

ماسک هلمت یک هود شفاف است که تمام سر و صورت بیمار را می پوشاند و دارای یقه لاستیکی است. این دارو به عنوان جایگزینی برای ماسک اورونازال در بیماران مبتلا به نارسایی تنفسی حاد hypoxemic یا ادم ریوی حاد کاردیوژنیک در برخی کشورها استفاده می شود. این ماسک برای بهبود تحمل و کاهش عوارض در بیماران مبتلا به ARF در NIV ساخته شده است. معمولاً در بیماران مبتلا به نارسایی تنفسی hypercapnic حاد استفاده نمی شود.

مقایسه انواع مختلف رابط ها در حالت حاد

در ARF، اثربخشی NIV مهمتر از راحتی بیمار است، با این حال نصب و مراقبت مناسب ماسک برای افزایش تحمل بیمار و متعاقباً برای بهبود نتیجه NIV ضروری است. از آنجایی که هیچ رابط NIV ایده آل جهانی وجود ندارد، انتخاب یک رابط نیاز به ارزیابی کامل ویژگی های بیمار، حالت های تهویه و نوع نارسایی تنفسی دارد. انتخاب رابط مناسب تحت تأثیر شکل صورت، دهان و بینی بیمار ، الگوی تنفس؛ ترجیح؛ و تجربه کادر پزشکی است.

تعداد محدودی از مطالعات اثرات رابط های مختلف را بر موفقیت درمان در افراد مبتلا به ARF و بهبود پارامترهای تنفسی (به عنوان مثال، دفعات تنفس، تنگی نفس و گازهای خون شریانی) ارزیابی کرده اند.

ماسک های نازال در مقابل اورونازال

دو کارآزمایی تصادفی‌سازی‌شده و کنترل‌شده که ماسک اورونازال را با ماسک نازال در افراد مبتلا به ARF مقایسه کردند، هیچ مدرکی مبنی بر اینکه یک نوع رابط به طور مداوم از نظر اثربخشی بالینی بهتر از دیگری است، گزارش نکردند. 70 فرد مبتلا به ARF (بیشتر ادم ریوی حاد کاردیوژنیک یا COPD داشتند). هر دو ماسک از نظر بهبود علائم حیاتی، تبادل گاز و اجتناب از لوله گذاری به طور یکسان عمل کردند. با این حال، ماسک اورونازال در مقایسه با ماسک نازال بهتر تحمل شد. (به ترتیب 4 نفر در مقابل 12 نفر)

مطالعه دوم

Girault و همکاران به طور تصادفی به 90 فرد مبتلا به ARF هیپرکاپنیک ماسک رورال یا ماسک نازال NIV اختصاص دادند. هر دو ماسک منجر به بهبودهای مشابه در علائم حیاتی و پارامترهای تنفسی شدند. با این حال، عدم موفقیت به طور قابل توجهی بیشتر در گروه ماسک بینی رخ داد (32 نفر از 44 نفر در مقابل 9 نفر از 46 نفر). علاوه بر این، نشت هوا در بین افرادی که از ماسک نازال استفاده می کردند، بیشتر بود . با این حال، از روز 2 به بعد، استفاده از NIV، ناراحتی تنفسی و عوارض در گروهی که از ماسک اورونازال استفاده می‌کردند بیشتر بود.

نتیجه مطالعات

بر اساس این یافته‌ها، نویسندگان استفاده از ماسک صورت را در مدیریت اولیه ARF هیپرکاپنیک با NIV توصیه کردند، در صورت پیش‌بینی طولانی‌مدت درمان NIV، با تغییر به ماسک نازال، زیرا استفاده از ماسک بینی ممکن است راحتی را بهبود بخشد و عوارض مربوط به ماسک صورت را کاهش دهد. یک مطالعه تصادفی برای مقایسه ماسک بینی و تمام صورت در طول NIV انجام شد (14 نفر با تشدید COPD). به غیر از کاهش بیشتر دفعات تنفس در گروهی که از ماسک فول فیس استفاده می کردند، هیچ تفاوت دیگری در گازهای خون یا تلاش تنفسی وجود نداشت. ماسک های NIV در هر دو گروه به خوبی تحمل شد.

ماسک اورونازال در مقابل فول فیس

یک مطالعه اخیر به طور تصادفی 48 فرد مبتلا به ARF را با استفاده از یک ماسک دهانی یا یک ماسک کل صورت به گروه‌هایی تقسیم کرد و پاسخ‌ها را به مدت 24 ساعت کنترل کرد. در 6 ساعت، استفاده از ماسک کل صورت به طور قابل توجهی در کاهش PaCO2 موثرتر بود. با این حال، زمانی که آزمودنی ها فاز حاد را پاک کردند، تفاوتی بین 2 ماسک وجود نداشت. پذیرش و راحتی در هر دو گروه مشابه بود. از آنجایی که تنفس دهانی در بیماران مبتلا به ARF شایع است، ماسک صورت (اورونازال یا ماسک فول فیس) مناسب ترین و موثرترین رابط در نظر گرفته می شود و پس از آن ماسک نازال و اورال قرار می گیرند.

بنابراین …

رایج ترین رابط مورد استفاده در بیماران مبتلا به ARF ماسک اورونازال است. این در یک نظرسنجی بزرگ مبتنی بر وب که در آمریکای شمالی و اروپا انجام شد، نشان داد که در 70 درصد بیماران از ماسک اورونازال استفاده شده است و پس از آن از ماسک های صورت، ماسک های نازال و هلمت استفاده شده است. این یافته ها مطابقت دارند. با یک مطالعه جدیدتر در برزیل، که گزارش داد که ماسک های فول فیس و اورونازال  رایج ترین رابط مورد استفاده در افراد مبتلا به ARF (99٪) هستند.

هلمت در مقابل بقیه رابط ها

در تلاش برای بهبود راحتی و کاهش عوارض رابط NIV در بیماران مبتلا به ARF، هلمت ساخته شد که دارای مزیت اجتناب از تماس با پوست و در نتیجه بهبود تحمل بیمار مستقل از مورفولوژی صورت است. هلمت دارای برخی مزایای ذاتی است زیرا به بیماران اجازه می دهد آزادانه بنوشند، ارتباط برقرار کنند و خلط آوری کنند. علاوه بر این، اجازه پاکسازی ترشحات و تعامل با مراقبین را بدون حذف رابط NIV می دهد. مطالعات نشان داده است که مقیاس تحمل بیمار در گروه هلمت به طور قابل توجهی بالاتر از ماسک صورت است.

یک بررسی سیستماتیک و متاآنالیز اخیر شامل 11 مطالعه تصادفی و مورد شاهدی (نفرN = 621) بود که هلمت را به عنوان رابط NIV پذیرفتند و آن را با رابط دیگری مقایسه کردند.

متاآنالیز گزارش داد که :

• مرگ و میر کلی بیمارستان در گروه NIV هلمت 17.53 درصد در مقایسه با 30.67 درصد در گروه کنترل بود.
• علاوه بر این، استفاده از هلمت با نرخ لوله گذاری کمتر ،با مرگ و میر بیمارستانی و عوارض همراه بود. در یک تجزیه و تحلیل زیرگروهی، افراد بر اساس نوع ARF تقسیم شدند و NIV با هلمت مرگ و میر را عمدتاً در گروه مبتلا به ARF هیپوکسمی کاهش داد .
• علاوه بر این، NIV با هلمت، نرخ لوله گذاری را در بیماران هیپرکاپنیک و هیپوکسمیک ARF مستقل از حالت تهویه کاهش داد. تجزیه و تحلیل زیرگروهی رابط‌های NIV در بررسی سیستماتیک اخیر و متاآنالیز در افراد مبتلا به ARF غیرهیپرکاپنیک هیپوکسمی با NIV نشان داد که NIV توسط هلمت می‌تواند میزان لوله گذاری و مرگ و میر بیمارستان را در مقایسه با NIV با ماسک صورت یا ماسک نازال کاهش دهد.

هلمت در مقابل ماسک صورت

یک کارآزمایی تصادفی‌سازی‌شده و کنترل‌شده اخیر، تأثیر NIV ارائه‌شده توسط هلمت در مقابل ماسک صورت را بر میزان لوله‌گذاری داخل تراشه در افراد مبتلا به ARDS ارزیابی کرد (نفرN = 83). میزان لوله گذاری برای گروه ماسک صورت 5/61 درصد و برای گروه هلمت 2/18 درصد بود. علاوه بر این، تعداد روزهای بدون ونتیلاتور در گروه هلمت  به طور قابل توجهی بیشتر بود. در 3 ماهگی، میزان مرگ و میر در گروه هلمت 34 درصد در مقایسه با گروه ماسک صورت 56 درصد بود. یک یافته هیجان انگیز این مطالعه این بود که هلمت می تواند مرگ و میر افراد مبتلا به ARF هیپوکسمی را کاهش دهد.

نقطه قوت هلمت

مطالعات قبلی که اثر NIV را از طریق ماسک در افراد مبتلا به ARF هیپوکسمی ارزیابی می‌کردند، نتایج ناامیدکننده‌ای را گزارش کرده بودند. گروه هلمت ، سطوح به طور قابل توجهی بالاتری از PEEP داشتند که در طول درمان NIV حفظ شد، که منجر به کاهش قابل توجهی در فرکانس تنفس و سطوح اشباع اکسیژن مشابه در FIO2 پایین‌تر در مقایسه با گروه ماسک صورت شد. این کلاه به دلیل عدم تماس آن با صورت و مهر و موم بهتر در گردن، نشت هوای کمتری دارد، که امکان تیتراسیون را برای فشارهای مثبت بیشتر راه هوایی بدون نشت هوا قابل ملاحظه فراهم می کند.

نقطه ضعف هلمت

همیشه این نگرانی وجود داشته است که هلمت فضای مرده را افزایش دهد و در نتیجه ممکن است PaCO2 را در نتیجه حجم داخلی زیاد کلاه و انطباق بالای آن افزایش دهد که ممکن است منجر به تنفس مجدد CO2 شود. بنابراین، بیماران تحت درمان با هلمت NIV باید سطوح پشتیبانی فشار را برای اطمینان از سطوح بالای جریان دمی (به عنوان مثال، بیش از 100 لیتر در دقیقه) و تجزیه و تحلیل دوره‌ای خون شریانی داشته باشند. با این حال، یک متاآنالیز نشان داد که NIV به ویژه با تهویه پشتیبانی فشار از طریق هلمت باعث کاهش PaCO2 در افراد مبتلا به نارسایی تنفسی شد و PaCO2 را در گروه کلی افزایش نداد. علاوه بر این، چند مطالعه استفاده از ماسک صورت و هلمت را در افراد مبتلا به COPD مقایسه کرده‌اند.

یک مطالعه استفاده متوالی از ماسک صورت و هلمت استاندارد را در طول استفاده ازز ماسک های NIV در 53 فرد مبتلا به تشدید شدید COPD ارزیابی کرد. همه افراد برای 2 ساعت اول با NIV از طریق ماسک صورت تهویه شدند. پس از آن، اگر تبادل گاز و وضعیت بالینی بهبود یابد، افراد برای ادامه NIV از طریق ماسک صورت یا هلمت تصادفی شدند و پارامترهای فیزیولوژیکی در هنگام پذیرش، پس از 2 ساعت اول در NIV توسط ماسک صورت، در 4 ساعت پس از تصادفی‌سازی اندازه‌گیری شدند. و در هنگام ترخیص در 40 نفری که تبادل گاز و پارامترهای بالینی آنها پس از 2 ساعت بهبود یافت و به صورت تصادفی انتخاب شدند، PaCO2 در گروه ماسک صورت پس از 4 ساعت کمتر بود.

مقایسه تغییرات گازهای خون در هلمت و ماسک صورت

مدت زمان استفاده از ماسک های NIV و مدت اقامت در گروه ماسک صورت کمتر از گروه هلمت بود. با این حال، در یک کارآزمایی تصادفی چند مرکزی، کوتاه‌مدت، فیزیولوژیکی و تصادفی روی افراد مبتلا به COPD که با ARF هیپرکاپنیک مراجعه کرده بودند، محققان تغییرات در گازهای خون شریانی و نمره تحمل به‌دست‌آمده با استفاده از هلمت یا ماسک دهانی را مقایسه کردند. کلاه جدیدی استفاده شد که حجم داخلی کمتری دارد و سرعت فشار و عملکرد تحریک بهتری دارد. تغییرات در گازهای خون و ناراحتی در 2 گروه مشابه بود. با این حال، تنگی نفس در هنگام استفاده از ماسک به طور قابل توجهی کمتر بود. از سوی دیگر، میزان لوله گذاری و نیاز به تغییر رابط بین گروه ها تفاوتی نداشت.

این یافته‌ها نشان می‌دهد که رابط کلاه یک رویکرد نسبتاً جدید و امیدوارکننده برای NIV است، به‌ویژه در بیمارانی که به فشار مثبت بالای راه هوایی و کسانی که نمی‌توانند ماسک را تحمل کنند. با این حال، آموزش دقیق تمام پزشکان، درمانگران تنفسی و پرستاران قبل از اعمال این رابط در بیماران مبتلا به ARF مورد نیاز است.

برای خرید ماسک های NIV اینجا کلیک کنید.

خلاصه

بر اساس شواهد موجود، ماسک های اورونازال یا صورت در بیماران مبتلا به ARF در شرایط حاد ترجیح داده می شود. تجربه در نصب و پیشگیری از مشکلات مرتبط با رابط مانند نشت هوا، تحریک پوست و زخم های فشاری برای موفقیت درمان NIV ضروری است. پس از ثابت ماندن، بیماران ممکن است در صورت تحمل به ماسک نازال تغییر پیداکند.. با این وجود، مهم است که به بیمار اجازه دهیم انواع مختلف رابط ها را امتحان کند و راحت ترین را انتخاب کند. هلمت یک جایگزین امیدوارکننده برای ماسک در طول استفاده از  NIV در بیماران مبتلا به ARF است، به ویژه در بیمارانی که نمی توانند ماسک را تحمل کنند و به فشار مثبت بالای راه هوایی نیاز دارند. با این حال، مطالعات بیشتری برای شناسایی جمعیت بیمار ایده آل برای NIV با هلمت مورد نیاز است.

منبع : http://rc.rcjournal.com/content/63/2/227